Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, нижеподписавшийся __________________________________________________

В соответствии с требованиями ст.9 ФЗ от 27.07.06г. «О персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку уполномоченными сотрудниками ООО «ПреАмбула» (далее - клиника) моих (или моего ребенка) персональных данных, заключающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактные телефоны, место работы, должность, данные о состоянии моего (или моего ребенка) здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказании медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания клиникой мне (моему ребенку) медицинской помощи, я предоставляю право медицинским работникам передавать вышеуказанные персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам клиники, в интересах моего (или моего ребенка) обследования и лечения. Предоставляю клинике право осуществлять все действия (операции) с вышеперечисленными персональными данными, включая сбор, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Клиника вправе обрабатывать мои ( или моего ребенка) персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующие предоставление отчетных данных (документов) договором ДМС.

Клиника имеет право во исполнение своих обязательств по работе по договору ДМС на приём и/или передачу моих (моего ребенка) персональных данных со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих (моего ребенка) персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Передача моих (моего ребенка) персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мною « ____» _____________ 20____г. И действует без ограничения срока действия.

Я оставляю за собою право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в адрес стоматологической клиники по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручении лично под расписку представителю клиники. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, клиника обязана прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне (моему ребёнку) до этого медицинской помощи.

_________________________ / _________________________________ / «____»________________________ 20_

Подпись Расшифровка подписи Дата

Обратный звонок

Готово! Скоро перезвоним

Готово!
Скоро перезвоним