Анкета для пациента Преамбулы на исследование SARS-CoV-2 (COVID-19)

Анкета для пациента ПреАмбулы на исследование SARS-CoV-2 (COVID-19)

ФИО пациента: _____________________________________
Дата рождения пациента: __________________
* Паспорт: серия _________________ № _________________ Код подразделения ________________ кем и когда выдан выдан _______________________________________________
* Свидетельство о рождении: серия ________________ № ________________ Кем и когда выдано: _______________________________________________
Адрес фактического проживания: _______________________________________________
Адрес регистрации: _______________________________________________
Контактный телефон: __________________
E-mail: __________________
Место и адрес работы/учебы: _______________________________________________
Температура тела на дату взятия биоматериала	____C
Страдаете ли вы хроническими заболеваниями бронхо-лёгочной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы? Если «ДА», то каким? _____________________________________________________________________________	Да	Нет
Наличие зарубежных поездок за последние 14 дней	Да	Нет
Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден	Да	Нет
Отмечаете ли Вы у себя наличие признаков острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), внебольничной пневмонии, таких как:	Да	Нет
Кашель	Да	Нет
Насморк	Да	Нет
Затрудненное дыхание / боли в груди	Да	Нет
Подтверждаете ли Вы, что в течение 2-х часов, предшествующих взятию биоматериала, отсутствовали приёмы пищи и горячего питья?	Да	Нет
Я согласен на обработку и передачу персональных данных в референсные лаборатории и в органы Роспотребнадзора.	Да	Нет
Подпись пациента ___________________ « » _____________ 2020 г.
*для 0-14 лет заполнить данные из свидетельства о рождении, если старше, то паспортные данные.

Обратный звонок

Готово! Скоро перезвоним

Анкета для пациента ПреАмбулы на исследование SARS-CoV-2 (COVID-19)

Готово!
Скоро перезвоним